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院内感控巡查整改制度1

　　一医院感染管理制度1二医院感染的组织机构2三医院感染管理责任制度2四医院感染管理委员会职责

　　4五医院感染管理委员会成员职责六医院感染控制科主任职责七感染管理人员职责6八医院感染管理委员会会议制度九医院感染培训教育制度7十医院感染监测报告制度8一医院感染散发病例登记报告9

　　7二医院感染流行暴发的报告与控制制度10十一医院感染监测反馈制度十二医院感染暴发应急预案十三医院感染消毒隔离制度

　　121315十四传染病消毒隔离制度及防范措施17十五医院感染隔离预防制度十六医院消毒灭菌制度20十七灭菌物品召回制度23十八一次性无菌医疗用品管理制度23十九消毒药械管理制度25

　　19二十外来器械管理制度25二十一细菌耐药监测与预警管理制度26二十二多重耐药菌医院感染管理制度28二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度29二十四抗菌药物管理制度30二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等呼吸道传染病感染管理制度二十六手足口病医院感染管理制度33二十七手卫生制度35二十八医疗废物管理制度37一医疗废物收集包装和运送制度37二医疗废物暂存地标准38三医疗废物转运制度38四医疗废物检查内容38五医疗废物管理人员的防护

　　39六医疗废物意外事件的应急措施39二十九医院感染防护管理制度39一医务人员职业防护制度39二医务人员按需防护制度40三十医务人员锐器伤艾滋病乙肝丙肝等职业暴露报告及处理制度41一职业暴露应急处理方法41二正确掌握锐器伤HIVHBVHCV职业暴露处理流程42三报告程序42

　　32四暴露后预防用药追踪检查42三十一重点部门和重点环节医院感染管理制度43一手术室消毒隔离制度43二消毒供应室消毒隔离制度三产房医院感染控制制度45四母婴同室医院感染控制制度47五胃肠镜室消毒隔离制度48六口腔科消毒隔离制度49七血液透析室消毒隔离制度八检验科医院感染管理制度

　　505044九感染性疾病科医院感染控制制度52十门诊医院感染管理制度53十一急诊科医院感染管理制度55十二治疗室医院感染管理制度55十三注射室医院感染管理制度56十四输液室医院感染管理制度57十五抽血室医院感染管理制度57十六换药室的医院感染管理制度十七病房医院感染管理制度

　　58

　　57十八洗衣房医院感染管理制度58十九食堂医院感染管理制度

　　59二十外科换药室消毒隔离制度60二十一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管理制度60二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度62二十三吸氧吸痰装置医院感染管理制度63三十二医院感染防控措施64一手术部位的医院感染预防措施

　　64二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施66三留置导尿管医院感染控制措施

　　68四血管内导管所致血行感染控制措施69五医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施三十三隔离预防措施76一严格隔离76二接触隔离77三呼吸道隔离77四结核菌隔离抗酸菌隔离77五肠道隔离78六引流物分泌物隔离78七血液体液隔离79八保护性隔离80九标准预防措施

　　80十感染爆发时的隔离措施81

　　70一医院感染管理制度

　　1认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及卫生部《医院感染管理办法》《消毒管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗废物管理条例》等的有关规定

　　2医院感染管理是院长的重要职责是医院质量与安全管理工作的重要组织部分医院成立医院感染管理委员会医院感染控制科在分管副院长的领导下开展医院感控工作科室内配备兼职医院感控员形成院内感染监控网以医院住院病人和工作人员为监测对象认真履行职责统计住院病人医院感染率

　　3医院感控科负责医院感染管理情况的监测认真总结分析及时发现问题提出相应对策考评感控管理效果研究改进措施定期或不定期深入各科病房及重点科室工作督促做空气物体表面工作人员手的微生物监测督促检查医院感染预防与控制工作

　　4医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案对策措施效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容

　　5定期考核医务人员的消毒隔离措施落实执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分在全院通报

　　6建立医院感染控制的在职教育制度定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训

　　7规范消毒隔离与医疗废物管理工作严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度加强口腔科手术室产房内窥镜室血液透析室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作

　　8执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》提高抗菌药物临床合理应用水平配合医务部门医院感染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预

　　9按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄漏扩散和意外事故的应急方案

　　二医院感染的组织机构

　　1100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门建立医院感染管理三级网络即医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组

　　2医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任并具有副高以上职称副主任委员由医院感染管理科主任担任委员由各职能科室和临床科室的主任担任医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构

　　3医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室全面负责医院感染控制工作的质量技术指导管理与监督

　　4医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人

　　5医院感染管理专职人员应当由医护技人员合理配置专职人员除应具备本专业的执业资格外还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训

　　三医院感染管理责任制度

　　1从医院领导分工到--感染管理委员成员到--感染监控小组形成三级管理网络责任分工明确见各岗位感控职责另列

　　2医院院长---法人代表为医院感染管理第一责任人主管感控副院长为医院感染管理委员会主任

　　3感控科主任是医院感染管理日常工作负责人科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理记录备查建立质控小组随时监督和监控不当或不规范操作行为

　　4临床科室落实标准预防手卫生等各种感控管理制度消毒灭菌剂洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用

　　5医务人员严格执行《消毒技术规范》保证消毒灭菌到位有检查记录一次性医疗用品必须一次性使用到位

　　6医疗废物处理按照《医疗废物管理条例》执行到位四医院感染管理委员会职责

　　1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度医院感染诊断标准并监督实施

　　2根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计重点科室建设的基本标准基本设施和工作流程进行审查并提出意见

　　3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价

　　4研究并确定本医院的医院感染重点部门重点环节重点流程危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任

　　5研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案6建立会议制度每季度定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题7根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见

　　8全面贯彻关于感控质量要求以及其他有关医院感染管理的重要事宜五医院感染管理委员会成员职责

　　1主任委员由医院业务院长担任需具有副高以上职称

　　职责负责组织审核全院医疗感染管理方案制度和规范定期研究协调解决全院医院感染管理工作全面贯彻关于感控质量检查要求

　　2副主任委员由主管业务副院长感染控制科主任担任

　　职责负责拟定医院感染管理工作计划方案制度职责全面贯彻关于感控质量检查要求并组织实施监督考核评价反馈和总结

　　3委员1医务科主任2质控科主任3后勤设备科主任4药剂科主任

　　5各临床科室主任护士长上面的通知上没有

　　6医技科主任除本科室感控工作外并协助做好全院感控监测检测工作7重点特殊部门供应室口腔科内镜室血透室的主管护师8医院感控科防疫保健科干事

　　职责各委员负责各科室涉及一次性消毒产品药品器械环境消毒隔离等感染控制工作的指导和落实工作带头落实关于感控质量检查要求督促科室感控小组按时参加医院感控培训按时上交感控材料做好科室感控检测工作。

院内感控巡查整改制度2

　　感染预防与控制是医院管理的重要内容，定期对各科室各部门进行巡查， 查找梳理感染防控中的风险隐患， 建立问题台账， 逐项落实整改措施。 对保障医院安全具有重要意义， 为进一步做好新型冠状病毒感染的预防与控制工作， 有效降低医疗机构内的传播风险，防范院感事件发生，制定如下医院感染巡查及问题整改管理制度。

　　一、工作内容

　　（一）强化科室院感自查各科主任在每日中加强管理，落实感染控制规范，对照《医院新型冠状肺炎常态化防控管理要求》 进行本科室院感管理，规范全科医疗护理行为，加强每位医护人员医院感染预防控制的责任与落实， 将感染控融入每日工作细节。

　　（二）建立科间院感互查制度

　　1.全院科间院感互查工作由院感办统筹安排，每半月一次，两两分组配对， 院感办提前公布互查科室名单， 检查涵盖病区、 门诊医技等所有科室。

　　2.科间院感互查由科室主任牵头，院感质控医生、护士共同参与完成进行检查工作。

　　3.检查组成员对照《考评标准》，认真进行医院感染管理检查工作， 并将检查中发现的问题现场指导 ，详细记录存在问题及具体责任人，存在问题汇总上报院感科，被检科室进行改。

　　4.被检科室要对检查反馈的问题逐一落实整改，并将整改记录于一周内上交院感办。

　　(三）进一步加强院级质控巡查

　　医院主要负责人牵头，院感办、护理部、医务科等要认真落实院级院感质控检查， 院感办、 护理部每月督查巡查， 医务科每月抽查，着重检查重点科室(部门)院感管理情况、疫情防控情况及科间院感互查工作落实情况，对存在的问题下达整改意见书并加强技术指导。

　　二、工作要求

　　（一）进一步树立感染防控的底线红线思维。认真查找感染防控存在的短板漏洞， 抓细抓实各项感染防控举措。 科学遴选确定辖区内的风险隐患， 切实履行防控责任， 加强工作统筹调度，工作上存在松懈和侥幸心理， 严格落实外防输入、 内防反弹的各项措施。

　　（二）做好“人、物同防”“医、患同防”。抓好医疗机构的人员、车辆和物资“入口关”，在满足正常通行需求的前提下，严格控制入口开放数量。 进入医院所有人员均应当查验健康码、测量体温、 正确佩戴口罩， 保持安全距离， 注意咳嗽礼仪和手卫生。

　　（三）加强入口处的规范管理。避免人群聚集，缩短患者及陪同人员等候时间。

　　（四）加强重点场所、重点人群管理。对医院食堂等场所以及快递外卖、 维修、 物流配送等外来人员和物品严格管理， 每周一次开展外环境检测。

　　（五）严格急诊预检分诊点规范设置。要安排有专业能力和经验的医务人员询问症状体征和流行病学史； 门诊出诊医师要加强对患者有关新冠肺炎症状和流行病学史的问诊，落实首诊负责制。对于发热患者和预检分诊中发现的不能排除罹患新冠肺炎等传染病的患者， 要安排专人按照指定路线引导至发热门诊就诊。

　　（六）严格防护措施落实检查。门诊患者及陪同人员应当全程佩戴口罩并做好手卫生； 住院患者在病情允许时应当佩戴口罩，外出检查、查房会诊时重点做好戴口罩、 手卫生等防护措施。病区设置隔离室， 用于收治暂无核酸检测结果的急诊患者或者隔离排查可疑的住院患者， 并实行单间安置。

　　（七）加强环境清洁消毒检查。做好诊疗环境的通风、空气消毒管理。 严格执行《医疗机构消毒技术规范》 ， 做好医疗器械、器具和物品等的清洁消毒， 做到一人一用一消毒； 加强对诊疗环境（ 物体表面、 地面等） 的消毒管理， 对于重点部门高频率接触的物体表面要增加消毒次数。 严格患者呼吸道分泌物、 排泄物、呕吐物的处理， 严格终末消毒等记录检查。

　　（八）各科室各部门要建立问题台账，销项落实整改措施。主要负责人、 分管负责人每周、 每月 、 每季度召开专题会， 讨论研究感染防控巡查整改情况， 及时解决问题， 总结感染防控过程亮点工作， 持续发扬推广。

　　（九）严格落实查检巡查责任，坚决杜绝形式主义、官僚主义， 发挥质控中心或专业组织作用， 切实加强辖区内感染防控管理的质量控制， 及时发现隐患漏洞， 持续质量改进。 巡查结果直接纳入对科室及人员的评价考核， 对于因查检巡查管理不到位或者责任心问题导致的内感染事件， 严肃查处， 追究。

院内感控巡查整改制度3

　　一、规范无菌物品的消毒

　　1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

　　2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

　　3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

　　二、规范消毒液的使用

　　内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

　　三、严格掌握物品的消毒时间

　　1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

　　2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

　　（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；

　　（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；

　　（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

　　（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

　　四、加强重点部门的管理

　　1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

　　2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

　　3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　　五、加强职业防护

　　1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

　　2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

　　六、加强职业暴露的管理

　　1、对医务人员进行相关知识的培训；

　　2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

　　七、加强环境卫生及污水污物的管理

　　1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

　　2、防止医疗废物外泄；

　　3、加强污水余氯的监测。

　　八、加强手卫生，

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